ケーブルテレビ徳島とショップチャンネルは、ピンクリボン運動を応援しています。

応募フォーム

応募資格:テレビトクシマのサービスご加入者様、またはそのご家族様。※20歳以上の女性に限ります。

応募締切:2025年11月8日(土)

当選発表:発表はご招待状の発送をもって代えさせていただきます。(11月下旬の予定)抽選結果に関する照会はお受けいたしかねます。

開催場所:ケーブルテレビ徳島(新館)

開催日時:2025年12月6日(土)午前の部(10時から12時)・午後の部(13時から16時)

<注意事項>
※当選者は、12月6日(土)ピンクリボンイベント(会場 ケーブルテレビ徳島)にご来場可能な方に限ります。
※10時~16時の間で、所要時間はお一人30分程度となります。時間は当選者に発送する受付票にてご案内いたします。
※当選の権利は他人に譲渡することはできません。
※検診内容は、マンモグラフィ検査・超音波検査・乳頭分泌検査の3種がセットになった検診であり、1種類のみの受診はできません。
※託児は受けておりませんので、ご了承ください。
※当日会場までの交通費は参加者の自己負担となります。
※下記に該当する方は、検診の対象外となります。
(1) 妊娠中またはその可能性のある方
(2) 心臓ペースメーカーを挿入している方
(3) 胸部にステント・シャント・カテーテル等の手術を受けた方
(4) 豊胸手術を受けた方
(5) 授乳中の方
(6) 1年以内にマンモグラフィ検診を受けた方
(7) 乳がんを罹患された方・現在治療をされている方
(8) 開胸手術を受けられた方(人工弁、バイパス手術など開胸手術全般)
※本イベント応募の際にご記入いただいたお客様の各個人情報は、ケーブルテレビ徳島株式会社および株式会社ケイ・ティ・メディカル、一般社団法人乳がん検診協会ブレストヘルスクリニックが共同でピンクリボンイベントを履行するためのみに利用します。 尚、お客様の個人情報は各社それぞれ、自ら取り扱う個人情報について管理責任を負います。
上記に同意のうえ、お申し込みくださいますようお願いいたします。
<個人情報のお取り扱いについて>
ご提供いただきました個人情報は、加入確認、および抽選・商品発送、サービスの案内に使用するほか、個人を特定しない統計的情報の形で利用させていただきます。
※詳しくは、ケーブルテレビ徳島ホームページにございます「個人情報保護管理規定」にてご確認ください。
<個人情報の共同利用について>
本イベント応募の際にご記入いただくお客様の個人情報は、ケーブルテレビ徳島株式会社と株式会社ケイ・ティ・メディカル、一般社団法人乳がん検診協会ブレストヘルスクリニックが共同利用いたします。
(1) 共同利用する個人情報の項目:住所、氏名、生年月日、電話番号
(2) 共同利用する者の範囲:ケーブルテレビ徳島株式会社、株式会社ケイ・ティ・メディカル、一般社団法人乳がん検診協会ブレストヘルスクリニック
(3) 共同利用の目的:本イベントの運営および個人を特定しないマーケティング調査
(4) 共同利用する個人情報の管理責任者:ケーブルテレビ徳島株式会社個人情報保護管理責任者
(5) 共同利用する個人情報の取得方法:ケーブルテレビ徳島株式会社ホームページまたは郵便ハガキによる本イベントへのご応募を通じての取得 上記の内容に同意し

下記の項目をご入力頂き、「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。

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フリガナ
テレビトクシマを利用している住所
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都道府県
市区町村
市区町村以下
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生年月日(西暦でご登録ください)
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希望時間帯
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ご要望等ございましたらご記入ください。

上記内容をご確認の上、よろしければ下の「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。

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